17. Сгибов В.Н., Рогова С.Н., Тарасов С.В. Психологическая и психотерапевтическая помощь больным неврозами в условиях специализированного отделения. // Сборник научно-практической конференции «10 лет выпуску психологов в Пензе». – Пенза, 2001.
17 Психологическая и психотерапевтическая помощь больным неврозами в условиях специализированного отделения. Печ. Сборник научно – практической конференции «10 лет выпуску психологов в Пензе». – Пенза, 2001 г. С 41-49 0,5 В.Н.Сгибов, С.Н.Рогова
17 Психологическая и психотерапевтическая помощь больным неврозами в условиях специализированного отделения. Печ. Сборник научно – практической конференции «10 лет выпуску психологов в Пензе». – Пенза, 2001 г. С 41-49 0,5 В.Н.Сгибов, С.Н.Рогова
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
БОЛЬНЫМ НЕВРОЗАМИ
В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ
В.Н.Сгибов, С.Н.Рогова, Тарасов С.В.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ПСИХОТЕРАПИЯ» г.Пенза, РФ
Резкие изменения социальных, экономических, экологических и других условий жизни приводит к трудной адаптации к ним значительной части населения.
Пограничные психические расстройства являются наиболее распространенными, так как представляют собой полиморфную взаимоотягощенную патологию сомы и психики (Александровский Ю.А., 1997г.), формирующуюся по конверсионным механизмам. Эти заболевания клинически проявляются в форме неврозоподобных, вегетососудистых, соматоформных и психосоматических заболеваний (Гиндикин В.Я., 1997г.). Такие больные, как страдающие постоянными болезненными ощущениями (дискомфортом), являются частыми посетителями врачей различных специальностей, особенно терапевтического профиля, безуспешно лечатся лекарствами. Со временем эти заболевания еще более дестабилизируются: заостряется имеющаяся симптоматика, присоединяются аффективные и другие расстройства (тревожно-фобические, ипохондрические). Их структура может усложняться до динамических сдвигов: развития, соматизированных депрессий.
В 2000 г. по данным МЗ РФ психиатрическую, в том числе наркологическую помощь в государственных учреждениях здравоохранения страны получили около 7 млн. человек, что составляет 4,7% населения.
Только в течении 2000г. число обратившихся с впервые в жизни установленным диагнозом невроза в России возросло на 30%, а число обратившихся с впервые в жизни установленным диагнозом психосоматического заболевания увеличилось на 65,8%.
По г.Пензе и области также в последние годы отмечается значительная распространенность пограничных нервно-психических расстройств (от17% до 22% по данным различных ЛПУ области). Увеличилась и обращаемость за помощью к врачам-психотерапевтам общесоматических поликлиник с 2-6% (1995г.) до 15-30% (2000г.). На консультативном учете у психиатров с пограничными нервно-психическими расстройствами по г.Пензе состоит 7,1 на тыс.нас., а по районам 7,2 на тыс.нас., т.е. большой процент населения находится вне поля зрения психиатров, но нуждается в квалифицированной психотерапевтической помощи.
Психотерапия и медицинская психология являются основными дисциплинами, призванными реализовывать большие потенциальные возможности человеческого фактора в лечении и предупреждения заболеваний, в охране и укреплении физического и психического здоровья населения.
Потребность в психотерапевтической помощи в Пензенской области остается весьма высокой. Обеспеченность врачами-психотерапевтами и медицинскими психологами составляет 25% от общероссийского норматива. Это приводит к тому, что большой процент населения, нуждающийся в квалифицированной психотерапевтической помощи, находится вне поля психотерапевта. Невротизация населения создает предпосылки к формированию социально значимых патологий, таких, как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, ишемическая болезнь сердца, причем в молодом, трудоспособном возрасте и вторично ложится серьезным бременем на бюджет здравоохранения.
Больные с пограничными нервно-психическими расстройствами, как правило, находятся вне поля зрения специализированных лечебных учреждений, так как опасаются получения психиатрического «ярлыка». В поликлиниках и соматических стационарах они также не находят адекватной помощи.
Для оказания специализированной психотерапевтической помощи жителям Пензенской области в 1999г. приказом министра здравоохранения Пензенской области организован областной центр психотерапии и клинической психологии с двумя специализированными психотерапевтическими отделениями на 50 коек каждое.
Проект приказа «О совершенствовании психотерапевтической помощи населению области» разработан главным психотерапевтом Минздрава Пензенской области, членом Координационного Совета Российской Психотерапевтической Ассоциации Сгибовым В.Н. В приказе обобщен практический опыт работы психотерапевтический службы Пензенской области за период 1995-1998 года, которая по итогам проверки региональных психотерапевтических служб была признана одной из лучших Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России. Службой проделана большая работа во исполнении Приказов Минздрава России №294 от 30.10.95 года «О психиатрической и психотерапевтической помощи» и №391 от 26.11.96 года «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь», других нормативно-методических документов Минздрава России. Проект разрабатываемого приказа основывается на современной нормативно правовой базе развития психотерапевтической помощи в регионах, учитывает новейшие научные разработки по методике и организации психотерапевтической помощи.
В нем в частности нашли отражение:
- специфика организации психотерапевтической службы в Пензенской области, основанная на этапной и преемственной психотерапевтической помощи больным с пограничными психическими заболеваниями, этапами которой являются психотерапевтический кабинет общесоматической поликлиники, психотерапевтические и психосоматическое отделения, областной психотерапевтический центр;
- опыт многоуровневой подготовки по психотерапии врачей общей соматической сети и концепция непрерывного образования специалистов, принимающих участие в психотерапевтической помощи (врачей-психотерапевтов, клинических (медицинских) психологов, специалистов по социальной работе);
- разработки Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России, принципиальных позиций профессионального психотерапевтического сообщества страны и Российской психотерапевтической Ассоциации;
- методические разработки психотерапевтической службы Пензенской области в частности, современные технологии анализа психотерапевтической помощи и управления ее развитием.
В целях совершенствования системы оказания психотерапевтической помощи и повышения ее эффективности на территории пензенской области проект вышеуказанного приказа был рекомендован к утверждению и внедрению в практику областной психотерапевтической службы.
Психотерапевтическое лечение неврозов в условиях специализированного отделения обладает, в сравнении с амбулаторным, рядом специфических особенностей. Это прежде всего касается контингента больных, с которыми проводится психотерапия. Так на лечение в психотерапевтическое отделение подлежали: больные неврозами при значительной выраженности болезненных проявлений, затяжным течением заболевания и неэффективностью лечения в амбулаторных условиях; больные с невротическими развитиями личности; больные с последствиями органического поражения ЦНС с неврозоподобными синдромами; а также больные другой нозологической принадлежностью, степень и глубина расстройств которой не достигала психотического уровня и их состояние могло быть приравнено к перечисленным, а также больные с пограничными состояниями, амбулаторное лечение которых было затруднено из-за сопутствующей соматической патологии.
Вторая особенность стационарной психотерапии состоит в том, что в условиях специализированного отделения представляется возможным организовать работу так, чтобы почти все проводимые мероприятия обладали психотерапевтическим потенциалом и максимально стимулировали активность самих больных в лечении.
И, наконец, условия специализированного отделения позволяют при наличии групповых методов использовать такую форму психотерапевтического воздействия, как так называемый «психотерапевтический коллектив», создание и функционирование которого затруднено в амбулаторных условиях.
При организации отделений главное внимание уделялось созданию оптимальной терапевтической среды, микроклимата. Врачебный и средний медицинский персонал отделений решают единые психотерапевтические задачи, ориентированные на исключение травматизации и ятрогинии. Естественно, что индивидуальный подход к терапии каждого пациента предполагает комбинированные методы. Это биологическая терапия, включающая фармакотерапию, физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру, различные виды индивидуальной, семейной и групповой психотерапии. Психотерапия выступает в качестве основного терапевтического средства, на фоне которого проводятся все остальные виды лечения.
Терапия пограничных расстройств носит последовательный, этапный характер.
На первом этапе устанавливается контакт с больными, выясняются и уточняются его переживания, особенности социального окружения, семейные отношения, личностные особенности, способствующие возникновению психического расстройства, и являющиеся резервом для адаптации пациента.
Во всех случаях психологического кризиса вмешательство начинается с показания эмоциональной поддержки пациента, под которой понимается установление эмпатического, неформального контакта, ослабевающего психическую напряженность, тревогу, растерянность. В результате указанной поддержки у пациента возникает чувство, что его ситуация не является безысходной, что конфликт или проблемы могут быть разрешены, что компетентные специалисты могут ему оказать необходимую помощь. В этом плане следует подчеркнуть важность и особую роль первичного психотерапевтического контакта с пациентом. Весьма важно создать у пациента установку на активную позицию в преодолении кризиса. Все виды применяемой помощи должны быть ориентированы на мобилизацию собственных психологических резервов пациента. С помощью специалистов пациент должен локализовать главную проблему, выделить ее из многих сопутствующих жизненных трудностей и неудач, осознать желательный для него исход кризисной ситуации и адекватные средства для достижения этого результата. В результате психотерапевтического лечения пациент должен чувствовать, что он самостоятельно решил свои проблемы, а не получил готовые «рецепты» поведения от специалистов. Только в этом случае психотерапевтическая помощь не будет ограничена выведением пациента из данного кризиса, а усилит адаптационные возможности личности, послужит профилактике кризисных состояний в будущем. На наш взгляд психотерапия неврозов должна носить недерективный характер.
В процессе подготовки пациента к психотерапевтическому воздействию нередко приходится прибегать к фармакотерапии. Но мы считаем принципиально важным ограничение применения психотропных препаратов. Использование психотропных средств на этом этапе необходимо для проведения общеукрепляющей терапии, снижения эмоционального напряжения, нормализация сна. С этой целью применяются препараты, обладающие минимальными побочными эффектами: транквилизаторы, легкие антидепрессанты, ноотропы. Препараты используются в небольших терапевтических дозах, как правило короткими курсами.
На втором этапе лечение направлено на устранение основных проявлений пограничного психического расстройства. Основное направление психотерапии, используемое в отделениях – личностно-ориентированное реконструктивное. Кроме этого в стационаре широко используется следующие виды психотерапевтической помощи: индивидуальные методы – рациональная, когнитивная, гипносуггестивная психотерапия и коллективные – группы, семейная психотерапия, арттерапия, групповые дискуссии, вечера клубного характера.
На третьем этапе лечения активируются интеграционные процессы личности, социальная адаптация. Широко применяется режим частичной госпитализации.
Таким образом, лечение проводится с учетом биологического, психологического и социального факторов в этиопатогенезе пограничных состояний.
В отделении применяется дифференцированная система лечебных режимов, разработанная нами под руководством доцента кафедры психиатрии А.П.Абрамичева. Она предполагает тесную взаимосвязь лечебных режимов (охранительный, щадящий, активирующий) с режимами пребывания (круглосуточное, открытых дверей, неполной недели, частичной госпитализации, лечебной отпуск) с формами психиатрического надзора (дифференцированное наблюдение, амбулаторное).
При этом дифференцированное наблюдение предписывается больным с круглосуточным пребыванием, амбулаторное – во всех остальных случаях. Применение ДСЛП способствует во-первых, большей эффективности психотерапевтической и лекарственной коррекции, во-вторых, создает у больных чувство лечебной перспективы в силу возможности проводить часть суток вне больницы, в кругу семьи, друзей, и тем самым способствует минимальной изоляции больного от общества, поощрению его социальной активности, и обеспечивает полезную занятость. В сочетании с проводимым в отделении комплексом лечебно-восстановительных мероприятий стимулирует активность больных в лечении. В-третьих, упорядочивает и облегчает работу персонала.
При лечении больных пограничными нервно-психическими заболеваниями лечебный активирующий режим применяется в абсолютном большинстве случаев. Он не только создает предпосылки для успеха проводимых лечебных мероприятий, но и сам по себе является психотерапевтическим фактором.
В задаче лечебного активирующего режима входит:
1. Создание максимально возможных социальных связей.
2. Создание коллектива больных с поощрением полезной социальной активности и развитием здоровых межличностных отношений.
3. Полезная занятость больных с учетом их индивидуальных склонностей и профессионального опыта, рациональная трудотерапия.
4. Общественная деятельность: советы больных, выборы старост палат, обеспечение дежурств в палате и столовой, проведение собраний, выпуск стенгазет и т.д.
5. Культурно-развлекательная работа, художественна самодеятельность, просмотры телепередач, настольные игры, беседы на темы культуры, искусства, и т.д.
6. Санитарно-просветительная работа среди больных, направленная на разъяснение лечебного режима, распорядка дня в отделении, гигиены питания, психогигиены межличностных отношений, вредных привычек, условий здорового образа жизни.
Назначение лечебного активирующего режима влечет за собой максимальное вовлечение больных в трудовую терапию, выполнение работы по самообслуживанию, в культурно-развлекательные и спортивные мероприятия и обязывает персонал побуждать больных к различным видам деятельности.
В отделении работает совет больных, на котором решается разнообразный круг вопросов (составление планов культтерапии, обслуживание нарушителей режима, выпуск стенгазет, вопросы помощи медперсоналу, соблюдение графиков дежурств и т.д.).
Совет больных выступает как орган самоуправления, что немаловажно в создании так называемого «психотерапевтического коллектива».
Врачами отделения используются следующие адаптированные методы: аутогенная тренировка с рациональной психотерапией; эриксоновская терапия; нейролингвистическое программирование; позитивная психотерапия с элементами психодрамы и аутотренинга; трансперсональная психотерапия (свободное, холотропное дыхание); гештальттерапия; телесно-ориентированная психотерапия.
Наиболее эффективной формой психотерапевтического процесса является ролевое участие больного в группе как наглядно действенной (демонстративной) модели коллективного обучения методам самооздоровления.
В процессе группового психотерапевтического обучения нами наработаны следующие тактические приемы: а)проведение сеансов конвейерным методом – присоединением вновь прибывших и выходом выбывших; б) свободного (добровольного) посещения сеансов, проводимых врачами, т.е. выбора своего метода, что, по нашему опыту, является обоснованным.
Существенным положительным фактором в работе группы является групповое обсуждение (оглашение) достигнутых результатов. Между больными невольно устанавливаются конкурентные взаимоотношения, возможность дифференцированно оценивать себя, т.е. видеть свои слабые стороны и повышать притязания до желаемого образца. Указанный принцип группового обсуждения является фактором стимула: негласные конкурентные взаимоотношения устанавливаются не только внутри группы, но и между группами, проводимыми врачами. Наиболее эффективными показателями работы группы являются достаточная по количеству посещаемость, стабильность (постоянно) состава, высокая активность с достижением субъективно ощущаемых симптомов оздоровления. Эти показатели мы связываем только с авторитетом врача-психотерапевта, его профессиональной способностью и личностными качествами (интуитивно воспринимать, сопереживать и др.).
Обязательным завершающим результатом каждого психотерапевтического сеанса является достижение максимально выраженного катарсиса (высокоэмоционального разряда до экстатичных ощущений комфорта и душевного покоя, снятия мышечной «брони» («зажимов», «блоков»).
Больные в процессе психотерапевтического лечения ведут ежедневно дневник самоотчета в произвольной форме, анализируют и регистрируют свои самоощущения и изменения в состоянии здоровья.
Ведется карта результатов психотерапевтического лечения в баллах в диапазоне от 0 до 9. Карта содержит три основных раздела:
1) самоощущение во время сеанса: тоническое напряжение тела и конечностей, обострение болезненных мест, термосимптомы, эмоциональные «разряды», симптомы дискомфорта, комфорта «на выходе»; признаки общей релаксации, очищение организма (рвота, выделение мокроты и др.);
2) реакции «между сеансами»: обострение, признаки неустойчивого состояния и устойчивого улучшения;
3) достижение оздоровления: активизация физического состояния и психики, повышение настроения, восстановление сна и работоспособности, нормализация сексуальных функций. Регистрируются также случаи выздоровления (исчезновения не только симптомов, но и конкретных болезней).
Психотерапевтические воздействия мы считаем основным оздоравливающим методом лечения, так как с помощью психотерапии в отдельных случаях было достигнуто полное выздоровление. Такие случаи выздоровления были подтверждены клинически. Они были достигнуты, как правило, в случаях утраты надежды на излечение с помощью лекарств (после длительного, даже мучительного периода болезни, при сильном желании выздороветь).
Положительный результат при психотерапевтическом лечении был получен при многих психосоматических (вегето-сосудистых и других) заболеваниях, сопутствующих пограничным психическим расстройством. Например, при гипертонической болезни, после периода нестабильных реакций (обострений) наступила стойкая компенсация с восстановлением хорошего самочувствия и нормализацией давления крови.
По нашим данным, из числа всех больных, находящихся в отделении, в сеансах психотерапии участвовало в среднем 70-80%, положительный лечебный эффект был достигнут у 40-45% больных. До 30% больных стремились лечиться только лекарственными средствами или открыто игнорировали психотерапевтический метод.
Эти показатели свидетельствуют о недостаточной грамотности населения, невысоком уровне ориентировки по вопросу немедикаментозных методов лечения, в частности психотерапии. Поэтому необходимо поднять актуальность психотерапии в популяционном и клиническом смысле как метода наиболее эффективного и перспективного лечения при любых заболеваниях.
Психотерапевтические отделения областного центра психотерапии и клинической психологии являются клинической и учебной базой кафедры психотерапии и наркологии Пензенского института усовершенствования врачей. Здесь проходят занятия по психотерапии для медицинских психологов, психотерапевтов, психиатров-наркологов. Обучение специалистов происходит в соответствии с рекомендациями Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии МЗ РФ.
Таким образом, при лечении неврозов в условиях специализированного психотерапевтического отделения для пациента создается так называемое «психотерапевтическое поле», при наличии которого он включается в широкую сеть системно-организационных, взаимосвязанных между собой психотерапевтических мероприятий, реализуемых в бригадном взаимодействии врачей-психотерапевтов, медицинских психологов и специалистов по социальной работе.
Сегодня большое значение имеет психотерапия, осуществляемая частнопрактикующими специалистами. Именно такие врачи, заботясь о повышении рентабельности и экономичности психотерапевтической помощи, активно внедряют в практику достижения психотерапевтической науки. Это относится к психотерапевтическим центрам, организованным вне системы здравоохранения.
БОЛЬНЫМ НЕВРОЗАМИ
В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ
В.Н.Сгибов, С.Н.Рогова, Тарасов С.В.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ПСИХОТЕРАПИЯ» г.Пенза, РФ
Резкие изменения социальных, экономических, экологических и других условий жизни приводит к трудной адаптации к ним значительной части населения.
Пограничные психические расстройства являются наиболее распространенными, так как представляют собой полиморфную взаимоотягощенную патологию сомы и психики (Александровский Ю.А., 1997г.), формирующуюся по конверсионным механизмам. Эти заболевания клинически проявляются в форме неврозоподобных, вегетососудистых, соматоформных и психосоматических заболеваний (Гиндикин В.Я., 1997г.). Такие больные, как страдающие постоянными болезненными ощущениями (дискомфортом), являются частыми посетителями врачей различных специальностей, особенно терапевтического профиля, безуспешно лечатся лекарствами. Со временем эти заболевания еще более дестабилизируются: заостряется имеющаяся симптоматика, присоединяются аффективные и другие расстройства (тревожно-фобические, ипохондрические). Их структура может усложняться до динамических сдвигов: развития, соматизированных депрессий.
В 2000 г. по данным МЗ РФ психиатрическую, в том числе наркологическую помощь в государственных учреждениях здравоохранения страны получили около 7 млн. человек, что составляет 4,7% населения.
Только в течении 2000г. число обратившихся с впервые в жизни установленным диагнозом невроза в России возросло на 30%, а число обратившихся с впервые в жизни установленным диагнозом психосоматического заболевания увеличилось на 65,8%.
По г.Пензе и области также в последние годы отмечается значительная распространенность пограничных нервно-психических расстройств (от17% до 22% по данным различных ЛПУ области). Увеличилась и обращаемость за помощью к врачам-психотерапевтам общесоматических поликлиник с 2-6% (1995г.) до 15-30% (2000г.). На консультативном учете у психиатров с пограничными нервно-психическими расстройствами по г.Пензе состоит 7,1 на тыс.нас., а по районам 7,2 на тыс.нас., т.е. большой процент населения находится вне поля зрения психиатров, но нуждается в квалифицированной психотерапевтической помощи.
Психотерапия и медицинская психология являются основными дисциплинами, призванными реализовывать большие потенциальные возможности человеческого фактора в лечении и предупреждения заболеваний, в охране и укреплении физического и психического здоровья населения.
Потребность в психотерапевтической помощи в Пензенской области остается весьма высокой. Обеспеченность врачами-психотерапевтами и медицинскими психологами составляет 25% от общероссийского норматива. Это приводит к тому, что большой процент населения, нуждающийся в квалифицированной психотерапевтической помощи, находится вне поля психотерапевта. Невротизация населения создает предпосылки к формированию социально значимых патологий, таких, как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, ишемическая болезнь сердца, причем в молодом, трудоспособном возрасте и вторично ложится серьезным бременем на бюджет здравоохранения.
Больные с пограничными нервно-психическими расстройствами, как правило, находятся вне поля зрения специализированных лечебных учреждений, так как опасаются получения психиатрического «ярлыка». В поликлиниках и соматических стационарах они также не находят адекватной помощи.
Для оказания специализированной психотерапевтической помощи жителям Пензенской области в 1999г. приказом министра здравоохранения Пензенской области организован областной центр психотерапии и клинической психологии с двумя специализированными психотерапевтическими отделениями на 50 коек каждое.
Проект приказа «О совершенствовании психотерапевтической помощи населению области» разработан главным психотерапевтом Минздрава Пензенской области, членом Координационного Совета Российской Психотерапевтической Ассоциации Сгибовым В.Н. В приказе обобщен практический опыт работы психотерапевтический службы Пензенской области за период 1995-1998 года, которая по итогам проверки региональных психотерапевтических служб была признана одной из лучших Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России. Службой проделана большая работа во исполнении Приказов Минздрава России №294 от 30.10.95 года «О психиатрической и психотерапевтической помощи» и №391 от 26.11.96 года «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь», других нормативно-методических документов Минздрава России. Проект разрабатываемого приказа основывается на современной нормативно правовой базе развития психотерапевтической помощи в регионах, учитывает новейшие научные разработки по методике и организации психотерапевтической помощи.
В нем в частности нашли отражение:
- специфика организации психотерапевтической службы в Пензенской области, основанная на этапной и преемственной психотерапевтической помощи больным с пограничными психическими заболеваниями, этапами которой являются психотерапевтический кабинет общесоматической поликлиники, психотерапевтические и психосоматическое отделения, областной психотерапевтический центр;
- опыт многоуровневой подготовки по психотерапии врачей общей соматической сети и концепция непрерывного образования специалистов, принимающих участие в психотерапевтической помощи (врачей-психотерапевтов, клинических (медицинских) психологов, специалистов по социальной работе);
- разработки Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России, принципиальных позиций профессионального психотерапевтического сообщества страны и Российской психотерапевтической Ассоциации;
- методические разработки психотерапевтической службы Пензенской области в частности, современные технологии анализа психотерапевтической помощи и управления ее развитием.
В целях совершенствования системы оказания психотерапевтической помощи и повышения ее эффективности на территории пензенской области проект вышеуказанного приказа был рекомендован к утверждению и внедрению в практику областной психотерапевтической службы.
Психотерапевтическое лечение неврозов в условиях специализированного отделения обладает, в сравнении с амбулаторным, рядом специфических особенностей. Это прежде всего касается контингента больных, с которыми проводится психотерапия. Так на лечение в психотерапевтическое отделение подлежали: больные неврозами при значительной выраженности болезненных проявлений, затяжным течением заболевания и неэффективностью лечения в амбулаторных условиях; больные с невротическими развитиями личности; больные с последствиями органического поражения ЦНС с неврозоподобными синдромами; а также больные другой нозологической принадлежностью, степень и глубина расстройств которой не достигала психотического уровня и их состояние могло быть приравнено к перечисленным, а также больные с пограничными состояниями, амбулаторное лечение которых было затруднено из-за сопутствующей соматической патологии.
Вторая особенность стационарной психотерапии состоит в том, что в условиях специализированного отделения представляется возможным организовать работу так, чтобы почти все проводимые мероприятия обладали психотерапевтическим потенциалом и максимально стимулировали активность самих больных в лечении.
И, наконец, условия специализированного отделения позволяют при наличии групповых методов использовать такую форму психотерапевтического воздействия, как так называемый «психотерапевтический коллектив», создание и функционирование которого затруднено в амбулаторных условиях.
При организации отделений главное внимание уделялось созданию оптимальной терапевтической среды, микроклимата. Врачебный и средний медицинский персонал отделений решают единые психотерапевтические задачи, ориентированные на исключение травматизации и ятрогинии. Естественно, что индивидуальный подход к терапии каждого пациента предполагает комбинированные методы. Это биологическая терапия, включающая фармакотерапию, физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру, различные виды индивидуальной, семейной и групповой психотерапии. Психотерапия выступает в качестве основного терапевтического средства, на фоне которого проводятся все остальные виды лечения.
Терапия пограничных расстройств носит последовательный, этапный характер.
На первом этапе устанавливается контакт с больными, выясняются и уточняются его переживания, особенности социального окружения, семейные отношения, личностные особенности, способствующие возникновению психического расстройства, и являющиеся резервом для адаптации пациента.
Во всех случаях психологического кризиса вмешательство начинается с показания эмоциональной поддержки пациента, под которой понимается установление эмпатического, неформального контакта, ослабевающего психическую напряженность, тревогу, растерянность. В результате указанной поддержки у пациента возникает чувство, что его ситуация не является безысходной, что конфликт или проблемы могут быть разрешены, что компетентные специалисты могут ему оказать необходимую помощь. В этом плане следует подчеркнуть важность и особую роль первичного психотерапевтического контакта с пациентом. Весьма важно создать у пациента установку на активную позицию в преодолении кризиса. Все виды применяемой помощи должны быть ориентированы на мобилизацию собственных психологических резервов пациента. С помощью специалистов пациент должен локализовать главную проблему, выделить ее из многих сопутствующих жизненных трудностей и неудач, осознать желательный для него исход кризисной ситуации и адекватные средства для достижения этого результата. В результате психотерапевтического лечения пациент должен чувствовать, что он самостоятельно решил свои проблемы, а не получил готовые «рецепты» поведения от специалистов. Только в этом случае психотерапевтическая помощь не будет ограничена выведением пациента из данного кризиса, а усилит адаптационные возможности личности, послужит профилактике кризисных состояний в будущем. На наш взгляд психотерапия неврозов должна носить недерективный характер.
В процессе подготовки пациента к психотерапевтическому воздействию нередко приходится прибегать к фармакотерапии. Но мы считаем принципиально важным ограничение применения психотропных препаратов. Использование психотропных средств на этом этапе необходимо для проведения общеукрепляющей терапии, снижения эмоционального напряжения, нормализация сна. С этой целью применяются препараты, обладающие минимальными побочными эффектами: транквилизаторы, легкие антидепрессанты, ноотропы. Препараты используются в небольших терапевтических дозах, как правило короткими курсами.
На втором этапе лечение направлено на устранение основных проявлений пограничного психического расстройства. Основное направление психотерапии, используемое в отделениях – личностно-ориентированное реконструктивное. Кроме этого в стационаре широко используется следующие виды психотерапевтической помощи: индивидуальные методы – рациональная, когнитивная, гипносуггестивная психотерапия и коллективные – группы, семейная психотерапия, арттерапия, групповые дискуссии, вечера клубного характера.
На третьем этапе лечения активируются интеграционные процессы личности, социальная адаптация. Широко применяется режим частичной госпитализации.
Таким образом, лечение проводится с учетом биологического, психологического и социального факторов в этиопатогенезе пограничных состояний.
В отделении применяется дифференцированная система лечебных режимов, разработанная нами под руководством доцента кафедры психиатрии А.П.Абрамичева. Она предполагает тесную взаимосвязь лечебных режимов (охранительный, щадящий, активирующий) с режимами пребывания (круглосуточное, открытых дверей, неполной недели, частичной госпитализации, лечебной отпуск) с формами психиатрического надзора (дифференцированное наблюдение, амбулаторное).
При этом дифференцированное наблюдение предписывается больным с круглосуточным пребыванием, амбулаторное – во всех остальных случаях. Применение ДСЛП способствует во-первых, большей эффективности психотерапевтической и лекарственной коррекции, во-вторых, создает у больных чувство лечебной перспективы в силу возможности проводить часть суток вне больницы, в кругу семьи, друзей, и тем самым способствует минимальной изоляции больного от общества, поощрению его социальной активности, и обеспечивает полезную занятость. В сочетании с проводимым в отделении комплексом лечебно-восстановительных мероприятий стимулирует активность больных в лечении. В-третьих, упорядочивает и облегчает работу персонала.
При лечении больных пограничными нервно-психическими заболеваниями лечебный активирующий режим применяется в абсолютном большинстве случаев. Он не только создает предпосылки для успеха проводимых лечебных мероприятий, но и сам по себе является психотерапевтическим фактором.
В задаче лечебного активирующего режима входит:
1. Создание максимально возможных социальных связей.
2. Создание коллектива больных с поощрением полезной социальной активности и развитием здоровых межличностных отношений.
3. Полезная занятость больных с учетом их индивидуальных склонностей и профессионального опыта, рациональная трудотерапия.
4. Общественная деятельность: советы больных, выборы старост палат, обеспечение дежурств в палате и столовой, проведение собраний, выпуск стенгазет и т.д.
5. Культурно-развлекательная работа, художественна самодеятельность, просмотры телепередач, настольные игры, беседы на темы культуры, искусства, и т.д.
6. Санитарно-просветительная работа среди больных, направленная на разъяснение лечебного режима, распорядка дня в отделении, гигиены питания, психогигиены межличностных отношений, вредных привычек, условий здорового образа жизни.
Назначение лечебного активирующего режима влечет за собой максимальное вовлечение больных в трудовую терапию, выполнение работы по самообслуживанию, в культурно-развлекательные и спортивные мероприятия и обязывает персонал побуждать больных к различным видам деятельности.
В отделении работает совет больных, на котором решается разнообразный круг вопросов (составление планов культтерапии, обслуживание нарушителей режима, выпуск стенгазет, вопросы помощи медперсоналу, соблюдение графиков дежурств и т.д.).
Совет больных выступает как орган самоуправления, что немаловажно в создании так называемого «психотерапевтического коллектива».
Врачами отделения используются следующие адаптированные методы: аутогенная тренировка с рациональной психотерапией; эриксоновская терапия; нейролингвистическое программирование; позитивная психотерапия с элементами психодрамы и аутотренинга; трансперсональная психотерапия (свободное, холотропное дыхание); гештальттерапия; телесно-ориентированная психотерапия.
Наиболее эффективной формой психотерапевтического процесса является ролевое участие больного в группе как наглядно действенной (демонстративной) модели коллективного обучения методам самооздоровления.
В процессе группового психотерапевтического обучения нами наработаны следующие тактические приемы: а)проведение сеансов конвейерным методом – присоединением вновь прибывших и выходом выбывших; б) свободного (добровольного) посещения сеансов, проводимых врачами, т.е. выбора своего метода, что, по нашему опыту, является обоснованным.
Существенным положительным фактором в работе группы является групповое обсуждение (оглашение) достигнутых результатов. Между больными невольно устанавливаются конкурентные взаимоотношения, возможность дифференцированно оценивать себя, т.е. видеть свои слабые стороны и повышать притязания до желаемого образца. Указанный принцип группового обсуждения является фактором стимула: негласные конкурентные взаимоотношения устанавливаются не только внутри группы, но и между группами, проводимыми врачами. Наиболее эффективными показателями работы группы являются достаточная по количеству посещаемость, стабильность (постоянно) состава, высокая активность с достижением субъективно ощущаемых симптомов оздоровления. Эти показатели мы связываем только с авторитетом врача-психотерапевта, его профессиональной способностью и личностными качествами (интуитивно воспринимать, сопереживать и др.).
Обязательным завершающим результатом каждого психотерапевтического сеанса является достижение максимально выраженного катарсиса (высокоэмоционального разряда до экстатичных ощущений комфорта и душевного покоя, снятия мышечной «брони» («зажимов», «блоков»).
Больные в процессе психотерапевтического лечения ведут ежедневно дневник самоотчета в произвольной форме, анализируют и регистрируют свои самоощущения и изменения в состоянии здоровья.
Ведется карта результатов психотерапевтического лечения в баллах в диапазоне от 0 до 9. Карта содержит три основных раздела:
1) самоощущение во время сеанса: тоническое напряжение тела и конечностей, обострение болезненных мест, термосимптомы, эмоциональные «разряды», симптомы дискомфорта, комфорта «на выходе»; признаки общей релаксации, очищение организма (рвота, выделение мокроты и др.);
2) реакции «между сеансами»: обострение, признаки неустойчивого состояния и устойчивого улучшения;
3) достижение оздоровления: активизация физического состояния и психики, повышение настроения, восстановление сна и работоспособности, нормализация сексуальных функций. Регистрируются также случаи выздоровления (исчезновения не только симптомов, но и конкретных болезней).
Психотерапевтические воздействия мы считаем основным оздоравливающим методом лечения, так как с помощью психотерапии в отдельных случаях было достигнуто полное выздоровление. Такие случаи выздоровления были подтверждены клинически. Они были достигнуты, как правило, в случаях утраты надежды на излечение с помощью лекарств (после длительного, даже мучительного периода болезни, при сильном желании выздороветь).
Положительный результат при психотерапевтическом лечении был получен при многих психосоматических (вегето-сосудистых и других) заболеваниях, сопутствующих пограничным психическим расстройством. Например, при гипертонической болезни, после периода нестабильных реакций (обострений) наступила стойкая компенсация с восстановлением хорошего самочувствия и нормализацией давления крови.
По нашим данным, из числа всех больных, находящихся в отделении, в сеансах психотерапии участвовало в среднем 70-80%, положительный лечебный эффект был достигнут у 40-45% больных. До 30% больных стремились лечиться только лекарственными средствами или открыто игнорировали психотерапевтический метод.
Эти показатели свидетельствуют о недостаточной грамотности населения, невысоком уровне ориентировки по вопросу немедикаментозных методов лечения, в частности психотерапии. Поэтому необходимо поднять актуальность психотерапии в популяционном и клиническом смысле как метода наиболее эффективного и перспективного лечения при любых заболеваниях.
Психотерапевтические отделения областного центра психотерапии и клинической психологии являются клинической и учебной базой кафедры психотерапии и наркологии Пензенского института усовершенствования врачей. Здесь проходят занятия по психотерапии для медицинских психологов, психотерапевтов, психиатров-наркологов. Обучение специалистов происходит в соответствии с рекомендациями Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии МЗ РФ.
Таким образом, при лечении неврозов в условиях специализированного психотерапевтического отделения для пациента создается так называемое «психотерапевтическое поле», при наличии которого он включается в широкую сеть системно-организационных, взаимосвязанных между собой психотерапевтических мероприятий, реализуемых в бригадном взаимодействии врачей-психотерапевтов, медицинских психологов и специалистов по социальной работе.
Сегодня большое значение имеет психотерапия, осуществляемая частнопрактикующими специалистами. Именно такие врачи, заботясь о повышении рентабельности и экономичности психотерапевтической помощи, активно внедряют в практику достижения психотерапевтической науки. Это относится к психотерапевтическим центрам, организованным вне системы здравоохранения.
