19. Психотерапия семьи, имеющей наркозависимого больного

19. Патрик Т.Л., Тарасов С.В. Психотерапия семьи, имеющей наркозависимого больного. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» Вып. 4. – Пенза, 2001.

19 Психотерапия семьи, имеющей наркозависимого больного. Печ. Сборник научных трудов «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии». Вып.4. – Пенза, 2001 г. С 71-75 0,25 Т.Л.Патрик

 Психотерапия семьи, имеющей наркозависимого больного
Т.Л. Патрик, С.В.Тарасов, г.Пенза
Наркомания - болезнь медико-социальная. Гиперконтроль или эмоциональное отвержение в семье, приводит к тому, что наркоман оказывается на краю общества, загнанный туда своими же друзьями, родителями, милицией, социальными службами, работодателями и т. д. Единственная среда, где наркомана принимают без упреков, агрессии и отторжения, и где он может хоть как-то функционировать, - это среда, в которой господствует культура потребления наркотиков и других психоактивных веществ. Совершенно очевидно, что семья, имеющая наркозависимого больного, становится дисгармоничной..
За 5 лет прошли лечение 400 больных, в 70 % случаев был получен значительный терапевтический эффект. Работа с семьей проводилась параллельно с лечением наркомана: во время нахождения наркозависимого больного в стационаре, а затем- во время амбулаторного лечения. Психотерапия проводится в несколько этапов..
I этап. (Больной госпитализирован; вовлечение родителей в  параллельный психотерапевтический процесс).
Проводятся 3 занятия, посвященные следующим проблемам:
а) Суть наркомании  с позиции медицины. Очень важно на этом занятии выслушать родных, сколько бы это не длилось, чтобы дать им возможность «потушить» напряженность с чувством неудовлетворённости (фрустрации).. В практике очень часто для этого требуется не одна встреча. Надо быть готовым и к тому, что некоторые семьи чересчур опекают больного, обвиняют окружающих, начинают испытывать невыносимые муки от жалости к своему ребенку. Такие родственники так же нуждаются в коррекции, т.к. они мешают лечению.После снятия фрустрации, необходимо проговорить с семьей о наркомании как о болезни. Четко очертить ее динамику, сопутствующие изменения личности больного, объяснить причину девиантного поведения, рассказать о центрах удовольствия. Желательно использовать наглядные рисунки. Нередко родственники  не понимают сути этой болезни, называя ее “дурью”, “блажью” и т.д. Задача психотерапевта –помочь   родственникам понять суть болезни, лишь  при осознании этой патологии семья становится более доступной для конструирования линии иного поведения, иных форм .
б) Параллельно с лечением  абстинентного синдрома у больного, с родственниками проводятся занятия по общению с наркоманом. Разъясняется суть абстиненции, ее динамики, эмоционального и соматическоего состояния больного, намечаются правильные формы взаимоотношений. Необходимо указать, что на высоте абстиненции наркоман будет убеждать родственников в необходимости выписки, давать горячие обещания. Если родственникам не привить к этому “иммунитет” - они идут на поводу у больного:  выписывают его из стационара. Это неминуемо ведет к срыву, причем часто к еще более брутальному.
в) На следующем занятии проводится разъяснительная работа по особенностям депрессии в конце абстиненции: она всегда идет с выраженным дисфорическим компонентом, эмоционально больной лабилен, причем аффективный фон может очень быстро меняться от одного полюса к другому. Необходимо четко разъяснить родственникам причину этого состояния, подчеркнуть важность создания терапевтической атмосферы для больного.
II этап- (больной включен в групповой психотерапевтический процесс,  параллельно с ним проводятся занятия с родственниками). На первом занятии целесообразно провести диагностику внутрисемейных проблем и психотерапевтически попытаться их скорректировать. Желательно, чтобы в эту работу были включены все члены семьи или, хотя бы, оба родителя. Если больной женат, то необходимо привлечь к психотерапии супруга. В большинстве случаев посещает больного и врача лишь один из родителей. Муж (или жена), как правило, уклоняются от решения проблемы, заявляя - “Вылечишься - приходи”. Однако, если супруг планирует дальнейшее совместное проживание, и ему  рекомендуется пройти психотерапию. Особенности психики больного наркоманией таковы, что необходимо  проработать еще в стационаре все ситуации, с которыми он может столкнуться вне стен больницы..
На этом этапе между психотерапевтом или психологом, работающим с семьей и ее членами, уже должно возникнуть взаимное доверие.. Психотерапевт должен стать семейным врачом. Этому способствует сбор подробного анамнеза у матери больного. Лучше, если жизнеописание мать составит письменно. В этой “исповеди” она должна представить все события жизни своей семьи- от момента знакомства с будущим супругом до последнего времени. Следует  отметить особо все важные, судьбоносные моменты в жизни семьи, описать поведение всех ее членов при экстраординарных ситуациях. Как правило, на написание этой истории уходит 2-3 дня, это часто бывает болезненно для матери, но приносит ей в результате большое облегчение. На смену метаниям, аффективной неустойчивости приходит трезвый взгляд на прошлое и реальные планы на настоящее и будущее.  Появляется много вопросов, ответам на них нужно отвести целое занятие, стараясь дать их как можно полнее и доступнее.
Следующее занятие необходимо посвятить особенностям аффективных проявлений у больного наркоманией,  от возникающей после абстиненции кратковременной эйфории, до состояния вяло-апатической депрессии. Следует разъяснить суть эгоцентризма больного, обуславливающим повышенную  ранимость, обидчивость. Необходимо психологически поддержать родственников в период возникновения чувства безысходности, тупика, которое появляется в ответ на специфический эгоцентризм наркомана, помочь родственникам осознать преходящий характер этого феномена. При необходимости можно использовать гештальт-методы или телесно-ориентированную терапию. При правильной проработке этих переживаний можно перейти к следующему, очень важному по нашему мнению, процессу – «примирению» с собственным больным ребенком. Этот процесс желательно проводить со всей семьей вместе, включая других детей этой семьи. Можно использовать методики, использующие элементы покаяния, признания в любви, уверения в наличии семейных ресурсов для формирования новых отношений. Очень важно применять телесный контакт. Вообще, в рекомендациях родственникам наркомана надо подчеркивать важность телесного контакта, который стимулирует мощный прорыв эмоций, переполняющих внутреннее духовное пространство любого из членов семьи. Как правило, процесс “примирения” приносит много слез, высказываются обиды и так далее, но огромным достижением процесса и его результатом является рождение общего психологического пространства взаимоотношений, где каждый член семьи имеет свое место внутри него, а не за “забором”, как это было в начале болезни.
III этап (подготовка к выписке больного, амбулаторное лечение его).
Первое занятие посвящено ответам на вопросы родственников - как поступать в тех или иных ситуациях после выписки из стационара. Психотерапевту необходимо провести работу с родственниками по снятию страха, напряжения, связанного с выпиской больного из стационара. Основная идея этих занятий - направленность на создание психотерапевтической среды для больного (эмоциональной, интеллектуальной и телесной) при возвращении его домой.
Последующие  1-2  занятия  посвящены отношениям родственников к попытке социальной адаптации больного. Семья не должна отслеживать действия вернувшегося домой больного, а пытаться привлечь его к общим делам и, желательно, к работе. На этих же занятиях вновь разъясняется суть состояния больного. Указывается, что нежелание что-либо делать больным является не ленью, а лишь проявлением вяло-апатичной депрессии, интенсивность которой будет уменьшаться со временем. Необходимо разъяснить родственникам и особенности компульсивного влечения у наркоманов, способы определения таких состояний и возможности его купирования.
Следующее занятие следует посвятить возникающим проблемам внутри семьи в связи с изменением прежнего статуса. В результате лечения исчезает “носитель симптома” семейной дисгармонии, которым являлся наркоман. Этот психотерапевтический процесс бывает достаточно сложным, так как стереотипы изменить крайне не просто. Эффективными оказались такие методики, как создание “скульптуры”, гештальт-терапия, повествовательная терапия (из области семейной психотерапии). Эффективной бывает работа и с семейными мифами. Для закрепления ремиссии больной должен посещать лечащего врача, задача родителей - побуждать его к этому.
Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что лечение только страдающего наркоманией больного без психотерапевтической работы с семьей - дело неблагодарное и практически безуспешное, возвращение в прежний социум больного сводит на нет все усилия, направленные на становление ремиссии.

18. Телесно-ориентированная терапия в практике лечения психосоматических заболеваний

18. Николаев В.М., Петров О.А., Петрова Е.В., Тарасов С.В. Телесно-ориентированная терапия в практике лечения психосоматических заболеваний. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» Вып. 4. – Пенза, 2001.

18 Телесно – ориентированная терапия в практике лечения психосоматических заболеваний. Печ. Сборник научных трудов «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии». Вып.4. – Пенза, 2001 г. С 65-67 0,125 Е.В.Петрова, О.А.Петров, В.М.Николаев

 ТЕЛЕСНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ В ПРАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

О.А.Петров, Е.В.Петрова, С.В.Тарасов. г. Пенза.

В настоящее время, несмотря на появление на фармакологическом рынке новых психотропных препаратов всё же остаётся достаточно актуальной проблема лечения устойчивых патологических состояний с висцеровегетативными расстройствами, в патогенезе которых играет не последнюю роль извращение биологически оправданных и необходимых механизмов формирования матрицы долгосрочной памяти, которые участвуют в стойком запечатлении следов однократного психофизиологического состояния, возникающего вследствие психогенного или соматогенного воздействия, которое оказалось по тем или иным причинам экстремальным для данного индивида.
Как правило, эта проблема решается путём активного внедрения активных психотерапевтических методик.
Нами наблюдалось 72 чел. в возрасте от 30 до 50 лет с диагнозом: соматоформные реакции формирующиеся без участия соматической патологии в рамках образования невротического либо конституционального регистра с преимущественным вовлечением сердечной, сосудистой систем. При первичном обследовании в клинической картине преобладали транзиторные, функциональные кардиореспираторные нарушения, проявляющиеся кардиалгиями, изменениями ритма сердечных сокращений (синусовые тахикардии, экстрасистолии, ощущения усиленного сердцебиения) и дыхательных движений (учащённое, аритмичное или углублённое дыхание с ощущением удушья или неполноты вдоха). В подавляющем большинстве случаев коморбидные тревожно-фобические расстройства ограничивались паническими атаками и кардиофобиями. Всем больным проводилась фармакотерапия, сеансы психологической разгрузки, фитотерапия. Наряду с этим 36 больным проводилась телесно-ориентированная терапия (ТОТ). В данном конкретном случае нами использовался контактный метод. Обоснованность применения ТОТ в лечении психосоматических расстройств оправдан тем, что применение психотропных средств в клинике психосоматических заболеваний (ПСЗ) сопряжено с определёнными сложностями.  Они обусловлены, с одной стороны, свойствами психофармакологических препаратов и особенностями их взаимодействия с соматотропными медикаментами. С другой – соматическим состоянием пациента с изменённой в связи с этим функций внутренних органов толерантностью к фармакологическим средствам. И, самое главное, пассивностью пациента в отношениях между  болезнью и здоровьем Суть данного вида лечения заключается в попытке более оптимального воздействия на одно из звеньев сложившегося патологического симптомокомплекса путём активного изменения двигательно-мышечного стереотипа, влияющего на формирование новой базисной доминанты.
Выбор конкретной телесно-ориентированной терапевтической  стратегии диктовался индивидуально-личностными характеристиками пациента и особенностями внутренней картины болезни и состоял из нескольких этапов: клинико-диагностического, собственно терапевтического и реабилитационного.
1. Клинико-диагностический этап заключался в выявлении телесных «зажимов», триггерных зон, имеющих связь с патологическими проявлениями, анализ постурального стереотипа.
2. Собственно терапевтический включал:
      -     непосредственное воздействие на группы мышц (локальный массаж, ПИРМ);
-    динамическая медитация с функционально-интегративным подходом;
-    обучение специальным упражнением для самостоятельных занятий;
3. Реабилитационный включал самостоятельную отработку новых стереотипов поведения с обязательными консультациями не реже одного раза в две недели.
Во время лечения было отмечено, что более быстрое обратное развитие клинических симптомов (в среднем на 5-7 дней ) наблюдалось в группе больных получавших ТОТ, причём дозировки фармакологических препаратов были существенно ниже, чем в первой группе, в среднем на 20-30%
    Критериями эффективности являлись следующие показатели:
    -      урежение соматоформных приступов до полного их исчезновения;
-    редукция аффективно-эмоционального компонента при повторяющихся соматоформных приступах;
-    возможность самостоятельного купирования приступа пациентом без применения психофармакологических средств;
-    более стойкая ремиссия.
Выводы полученные при данных клинических исследованиях позволяют говорить о прямой связи эффективности лечения от удельного веса телесно-ориентированных методик в терапевтическом комплексе при достаточно высокой экологичности.

17. Психологическая и психотерапевтическая помощь больным неврозами в условиях специализированного отделения

17. Сгибов В.Н., Рогова С.Н., Тарасов С.В. Психологическая и психотерапевтическая помощь больным неврозами в условиях специализированного отделения. // Сборник научно-практической конференции «10 лет выпуску психологов в Пензе». – Пенза, 2001.

17 Психологическая и психотерапевтическая помощь больным неврозами в условиях специализированного отделения. Печ. Сборник научно – практической конференции «10 лет выпуску психологов в Пензе». – Пенза, 2001 г. С 41-49 0,5 В.Н.Сгибов, С.Н.Рогова

 ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ  ПОМОЩЬ
БОЛЬНЫМ НЕВРОЗАМИ
В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ

В.Н.Сгибов, С.Н.Рогова, Тарасов С.В.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ПСИХОТЕРАПИЯ»  г.Пенза, РФ


Резкие изменения социальных, экономических, экологических и других условий жизни приводит к трудной адаптации к ним значительной части населения.
Пограничные  психические расстройства являются наиболее распространенными, так как представляют собой полиморфную взаимоотягощенную патологию сомы и психики (Александровский Ю.А., 1997г.), формирующуюся по конверсионным механизмам. Эти заболевания клинически   проявляются в форме неврозоподобных, вегетососудистых, соматоформных и психосоматических заболеваний (Гиндикин В.Я., 1997г.). Такие больные, как страдающие постоянными болезненными ощущениями (дискомфортом), являются частыми посетителями врачей различных специальностей, особенно терапевтического профиля, безуспешно лечатся лекарствами. Со временем эти заболевания еще более дестабилизируются: заостряется  имеющаяся симптоматика, присоединяются аффективные и другие расстройства (тревожно-фобические, ипохондрические). Их структура может усложняться до динамических сдвигов: развития, соматизированных депрессий.
В 2000 г. по данным МЗ РФ психиатрическую, в том числе наркологическую помощь в государственных учреждениях здравоохранения страны получили  около 7 млн. человек, что составляет 4,7% населения.
Только в течении 2000г. число обратившихся с впервые  в жизни установленным диагнозом невроза в России возросло на 30%, а число обратившихся с впервые в жизни установленным диагнозом психосоматического заболевания увеличилось на 65,8%.
По г.Пензе и области также в последние годы отмечается значительная распространенность пограничных нервно-психических расстройств (от17% до 22% по данным различных ЛПУ области). Увеличилась и обращаемость за помощью к врачам-психотерапевтам    общесоматических поликлиник с 2-6% (1995г.) до 15-30% (2000г.). На консультативном учете у психиатров с пограничными нервно-психическими расстройствами по г.Пензе состоит 7,1 на тыс.нас., а по районам 7,2 на тыс.нас., т.е. большой процент населения находится вне поля зрения психиатров, но нуждается в квалифицированной психотерапевтической помощи.
Психотерапия и медицинская психология являются основными дисциплинами, призванными реализовывать большие потенциальные возможности человеческого фактора в лечении и предупреждения заболеваний, в охране и укреплении физического и психического здоровья населения.
Потребность в психотерапевтической помощи в Пензенской области остается весьма высокой. Обеспеченность врачами-психотерапевтами и медицинскими  психологами составляет 25% от общероссийского норматива. Это приводит к тому, что большой процент населения, нуждающийся в квалифицированной психотерапевтической помощи, находится вне поля психотерапевта. Невротизация населения создает предпосылки к формированию социально значимых патологий, таких, как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, ишемическая болезнь сердца, причем в молодом, трудоспособном возрасте и вторично ложится серьезным бременем на бюджет здравоохранения.
Больные с пограничными нервно-психическими расстройствами, как правило, находятся вне поля зрения специализированных лечебных учреждений, так как опасаются получения психиатрического «ярлыка». В поликлиниках и соматических стационарах они также не находят адекватной помощи.
Для оказания специализированной психотерапевтической помощи жителям Пензенской области  в 1999г. приказом министра здравоохранения Пензенской области организован областной центр психотерапии и клинической психологии с двумя специализированными психотерапевтическими отделениями на 50 коек каждое.
Проект приказа «О совершенствовании психотерапевтической помощи населению области» разработан главным психотерапевтом Минздрава Пензенской области, членом Координационного Совета Российской Психотерапевтической Ассоциации Сгибовым В.Н. В приказе обобщен практический опыт работы психотерапевтический службы Пензенской области за период 1995-1998 года, которая по итогам проверки региональных психотерапевтических служб была признана одной из лучших Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России. Службой проделана большая работа во исполнении Приказов Минздрава России №294 от 30.10.95 года «О психиатрической и психотерапевтической помощи» и №391 от 26.11.96 года «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь», других нормативно-методических документов  Минздрава России. Проект разрабатываемого приказа основывается на современной нормативно правовой базе развития психотерапевтической помощи в регионах, учитывает новейшие научные разработки по методике и организации психотерапевтической помощи.
В нем в частности нашли отражение:
-    специфика организации психотерапевтической службы в Пензенской области, основанная на этапной и преемственной психотерапевтической помощи больным с пограничными психическими заболеваниями, этапами которой являются психотерапевтический кабинет общесоматической поликлиники, психотерапевтические и психосоматическое отделения, областной психотерапевтический центр;
-     опыт многоуровневой подготовки по психотерапии врачей общей соматической сети и концепция непрерывного образования специалистов, принимающих участие в психотерапевтической помощи (врачей-психотерапевтов, клинических (медицинских) психологов, специалистов по социальной работе);
-    разработки Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России, принципиальных позиций профессионального психотерапевтического сообщества страны и Российской психотерапевтической Ассоциации;
-    методические разработки психотерапевтической службы Пензенской области в частности, современные технологии анализа психотерапевтической помощи и управления ее развитием.
В целях совершенствования системы оказания психотерапевтической помощи и повышения ее эффективности на территории пензенской области проект вышеуказанного приказа был рекомендован к утверждению и внедрению в практику областной психотерапевтической службы.
Психотерапевтическое лечение неврозов в условиях специализированного отделения обладает, в сравнении с амбулаторным, рядом специфических особенностей. Это прежде всего касается контингента больных, с которыми проводится психотерапия. Так на лечение в психотерапевтическое отделение подлежали: больные неврозами при значительной выраженности болезненных проявлений, затяжным течением заболевания и неэффективностью лечения в амбулаторных условиях; больные с невротическими развитиями личности; больные с последствиями органического поражения ЦНС с неврозоподобными синдромами; а также больные другой нозологической принадлежностью, степень и глубина расстройств которой не достигала психотического уровня и их состояние могло быть приравнено к перечисленным, а также  больные с пограничными состояниями, амбулаторное лечение которых было затруднено из-за сопутствующей соматической патологии.
Вторая особенность стационарной психотерапии состоит в том, что в условиях специализированного отделения представляется возможным организовать работу так, чтобы почти все проводимые мероприятия обладали психотерапевтическим потенциалом и максимально стимулировали активность самих больных в лечении.
И, наконец, условия специализированного отделения позволяют при наличии групповых методов использовать такую форму психотерапевтического воздействия, как так называемый «психотерапевтический коллектив», создание и функционирование которого затруднено в амбулаторных условиях.
  При организации отделений главное внимание уделялось созданию оптимальной терапевтической среды, микроклимата. Врачебный и средний медицинский персонал отделений решают единые психотерапевтические задачи, ориентированные на исключение травматизации и ятрогинии. Естественно, что индивидуальный подход к терапии каждого пациента предполагает комбинированные методы. Это биологическая терапия, включающая фармакотерапию, физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру, различные виды индивидуальной, семейной и групповой психотерапии. Психотерапия выступает в качестве основного терапевтического средства, на фоне которого проводятся все остальные виды лечения.
Терапия пограничных расстройств носит последовательный, этапный характер.
На первом этапе устанавливается контакт с больными, выясняются и уточняются его переживания, особенности социального окружения, семейные отношения, личностные особенности, способствующие возникновению психического расстройства, и являющиеся резервом для адаптации пациента.
Во всех случаях психологического кризиса вмешательство начинается с показания эмоциональной поддержки пациента, под которой понимается установление эмпатического, неформального контакта, ослабевающего психическую напряженность, тревогу, растерянность. В результате указанной поддержки у пациента возникает чувство, что его ситуация не является безысходной, что конфликт или проблемы  могут быть разрешены, что компетентные специалисты могут ему оказать необходимую помощь. В этом плане следует подчеркнуть важность и особую роль первичного психотерапевтического контакта с пациентом. Весьма важно создать у пациента установку на активную позицию в преодолении кризиса. Все виды применяемой помощи должны быть ориентированы на мобилизацию собственных психологических резервов пациента. С помощью специалистов пациент должен локализовать  главную проблему, выделить ее из многих сопутствующих жизненных трудностей и неудач, осознать желательный для него исход кризисной ситуации и адекватные средства для достижения этого результата. В результате  психотерапевтического  лечения пациент должен чувствовать, что он самостоятельно решил свои проблемы, а не получил готовые «рецепты» поведения от специалистов. Только в этом случае психотерапевтическая помощь не будет ограничена выведением пациента из данного кризиса, а усилит адаптационные возможности личности, послужит профилактике кризисных состояний в будущем. На наш взгляд психотерапия неврозов должна носить недерективный характер.
В процессе подготовки пациента к психотерапевтическому воздействию нередко  приходится прибегать к фармакотерапии. Но мы считаем принципиально важным ограничение применения психотропных  препаратов. Использование психотропных средств на этом этапе необходимо для проведения общеукрепляющей терапии, снижения эмоционального напряжения, нормализация сна. С этой целью применяются препараты, обладающие минимальными побочными эффектами: транквилизаторы, легкие антидепрессанты, ноотропы. Препараты используются в небольших терапевтических дозах, как правило короткими курсами.
На втором этапе лечение направлено на устранение основных проявлений пограничного психического расстройства. Основное направление психотерапии, используемое в отделениях – личностно-ориентированное реконструктивное. Кроме этого в стационаре широко используется следующие виды психотерапевтической помощи: индивидуальные методы – рациональная, когнитивная, гипносуггестивная психотерапия и коллективные – группы, семейная психотерапия, арттерапия, групповые дискуссии, вечера клубного характера.
На третьем этапе лечения активируются интеграционные процессы личности, социальная адаптация. Широко применяется режим частичной госпитализации.
Таким образом, лечение проводится с учетом биологического, психологического и социального факторов в этиопатогенезе пограничных состояний.
В отделении применяется дифференцированная система лечебных режимов, разработанная нами под руководством доцента кафедры психиатрии А.П.Абрамичева. Она предполагает тесную взаимосвязь лечебных режимов (охранительный, щадящий, активирующий) с режимами пребывания (круглосуточное, открытых дверей, неполной недели, частичной госпитализации, лечебной отпуск) с формами психиатрического надзора (дифференцированное наблюдение, амбулаторное).
При этом дифференцированное наблюдение предписывается больным с круглосуточным пребыванием, амбулаторное – во всех остальных случаях. Применение ДСЛП способствует во-первых, большей эффективности психотерапевтической и лекарственной коррекции, во-вторых, создает у больных чувство лечебной перспективы в силу возможности проводить часть суток вне больницы, в кругу семьи, друзей, и тем самым способствует минимальной изоляции больного от общества, поощрению его социальной активности, и обеспечивает полезную занятость. В сочетании с проводимым в отделении комплексом лечебно-восстановительных мероприятий стимулирует активность больных в лечении. В-третьих, упорядочивает и облегчает работу персонала.
При лечении больных пограничными нервно-психическими заболеваниями лечебный активирующий режим применяется в абсолютном большинстве случаев. Он не только создает предпосылки для успеха проводимых лечебных мероприятий, но и сам по себе является психотерапевтическим фактором.
В задаче лечебного активирующего режима входит:
1.    Создание максимально возможных социальных связей.
2.    Создание коллектива больных с поощрением полезной социальной активности и развитием здоровых межличностных отношений.
3.    Полезная занятость больных с учетом их индивидуальных склонностей и профессионального опыта, рациональная трудотерапия.
4.    Общественная деятельность: советы больных, выборы старост палат, обеспечение дежурств в палате и столовой, проведение собраний, выпуск стенгазет и т.д.
5.    Культурно-развлекательная работа, художественна самодеятельность, просмотры телепередач, настольные игры, беседы на темы культуры, искусства, и т.д.
6.    Санитарно-просветительная работа среди больных, направленная на разъяснение лечебного режима, распорядка дня в отделении, гигиены питания, психогигиены межличностных отношений, вредных привычек, условий здорового образа жизни.
Назначение лечебного активирующего режима влечет за собой максимальное вовлечение больных в трудовую терапию, выполнение работы по самообслуживанию, в культурно-развлекательные и спортивные мероприятия и обязывает персонал побуждать больных к различным видам деятельности.
В отделении работает совет больных, на котором решается разнообразный круг вопросов (составление планов культтерапии, обслуживание нарушителей режима, выпуск стенгазет, вопросы помощи медперсоналу, соблюдение графиков дежурств и т.д.).
Совет больных выступает как орган самоуправления, что немаловажно  в создании так называемого «психотерапевтического коллектива».
Врачами отделения используются следующие адаптированные методы: аутогенная тренировка с рациональной психотерапией; эриксоновская терапия; нейролингвистическое программирование; позитивная психотерапия с элементами психодрамы и аутотренинга; трансперсональная психотерапия (свободное, холотропное дыхание); гештальттерапия; телесно-ориентированная  психотерапия.
Наиболее эффективной формой психотерапевтического процесса является ролевое участие больного в группе как наглядно действенной (демонстративной) модели коллективного обучения методам самооздоровления.
В процессе группового психотерапевтического обучения нами наработаны следующие тактические приемы: а)проведение сеансов конвейерным методом – присоединением вновь прибывших и выходом выбывших; б) свободного (добровольного) посещения сеансов, проводимых врачами, т.е. выбора своего метода, что, по нашему опыту, является обоснованным.
Существенным положительным фактором в работе группы является групповое обсуждение (оглашение) достигнутых результатов. Между больными невольно устанавливаются конкурентные взаимоотношения, возможность дифференцированно оценивать себя, т.е. видеть свои слабые стороны и повышать притязания  до желаемого образца. Указанный принцип группового обсуждения является фактором стимула: негласные конкурентные взаимоотношения устанавливаются не только внутри группы, но и между группами, проводимыми врачами. Наиболее эффективными показателями работы группы являются достаточная по количеству посещаемость, стабильность (постоянно) состава, высокая активность с достижением субъективно ощущаемых симптомов оздоровления. Эти показатели мы связываем только с авторитетом врача-психотерапевта, его профессиональной способностью и личностными качествами (интуитивно воспринимать, сопереживать и др.).
Обязательным завершающим результатом каждого психотерапевтического сеанса является достижение максимально выраженного катарсиса (высокоэмоционального разряда до экстатичных ощущений комфорта и душевного покоя, снятия мышечной «брони» («зажимов», «блоков»).
Больные в процессе психотерапевтического лечения ведут ежедневно дневник самоотчета в произвольной форме, анализируют и регистрируют свои самоощущения и изменения в состоянии здоровья.
Ведется карта результатов психотерапевтического лечения в баллах в диапазоне от 0 до 9. Карта содержит три основных раздела:
1)    самоощущение во время сеанса: тоническое напряжение тела и конечностей, обострение болезненных мест, термосимптомы, эмоциональные «разряды», симптомы дискомфорта, комфорта «на выходе»; признаки общей релаксации, очищение организма (рвота, выделение мокроты и др.);
2)    реакции «между сеансами»: обострение, признаки неустойчивого состояния и устойчивого улучшения;
3)    достижение оздоровления: активизация физического состояния и психики, повышение настроения, восстановление сна и работоспособности, нормализация сексуальных функций. Регистрируются также случаи выздоровления (исчезновения не только симптомов, но и конкретных болезней).
Психотерапевтические воздействия мы считаем основным оздоравливающим методом лечения, так как с помощью психотерапии в отдельных случаях было достигнуто полное выздоровление. Такие случаи выздоровления были подтверждены клинически. Они были достигнуты, как правило, в случаях утраты надежды на излечение с помощью лекарств (после длительного, даже мучительного периода болезни, при сильном желании выздороветь).
Положительный результат при психотерапевтическом лечении был получен при многих психосоматических (вегето-сосудистых и других) заболеваниях, сопутствующих пограничным психическим расстройством. Например, при гипертонической болезни,  после периода нестабильных реакций (обострений) наступила стойкая компенсация с восстановлением хорошего самочувствия и нормализацией давления крови.
По нашим данным, из числа всех больных, находящихся в отделении, в сеансах психотерапии участвовало в среднем 70-80%, положительный лечебный эффект был  достигнут у 40-45% больных. До 30% больных стремились лечиться только лекарственными средствами или открыто игнорировали психотерапевтический метод.
Эти показатели свидетельствуют о недостаточной грамотности населения, невысоком уровне ориентировки по вопросу немедикаментозных методов лечения, в частности психотерапии. Поэтому необходимо поднять актуальность психотерапии в популяционном и клиническом смысле как метода наиболее эффективного и перспективного лечения при любых заболеваниях.
Психотерапевтические отделения областного центра психотерапии и клинической психологии являются клинической и учебной базой кафедры психотерапии и наркологии Пензенского института  усовершенствования врачей. Здесь проходят занятия по психотерапии для медицинских психологов, психотерапевтов, психиатров-наркологов. Обучение специалистов происходит в соответствии с рекомендациями Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии МЗ РФ.
Таким образом, при лечении неврозов в условиях специализированного психотерапевтического отделения для пациента создается так называемое «психотерапевтическое поле», при наличии которого он включается в широкую сеть системно-организационных, взаимосвязанных между собой психотерапевтических мероприятий, реализуемых в бригадном взаимодействии врачей-психотерапевтов, медицинских психологов и специалистов по социальной работе.
Сегодня большое значение имеет психотерапия, осуществляемая частнопрактикующими специалистами. Именно такие врачи, заботясь о повышении рентабельности и экономичности психотерапевтической помощи, активно внедряют в практику достижения психотерапевтической науки. Это относится к психотерапевтическим центрам, организованным вне системы здравоохранения.

16. Психотерапевтическая практика при лечении больных алкоголизмом с астеническим преморбидом

16. Абрамочкин Р.В., Тарасов С.В. Психотерапевтическая практика при лечении больных алкоголизмом с астеническим преморбидом. // Сборник научно-практической конференции «10 лет выпуску психологов в Пензе». – Пенза, 2001.

16 Психотерапевтическая практика при лечении больных алкоголизмом с астеническим преморбидом. Печ. Сборник научно – практической конференции «10 лет выпуску психологов в Пензе». – Пенза, 2001 г. С 33-34 0,125 Р.В. Абрамочкин

 Психотерапевтическая тактика в комплексном лечении больных алкоголизмом  с  астеническим  преморбидом

Р.В. Абрамочкин, С.В. Тарасов
Кафедра психотерапии и наркологии
Пензенского института усовершенствования врачей,
Российская Федерация

Конституционально-типологические особенности личности, а также конституционально-типологическая аномальная личностная изменчивость являются важными патогенетическими факторами алкогольной болезни, что обусловливает неодинаковый подход к лечению алкоголизма у разных лиц (Н.Н. Иванец, Ю.В. Валентик, 1988; О.Ф. Ерышев, Т.Г. Рыбакова, 1996; Т.В. Агибалова, И.Д. Даренский, 2000 и др.). Вопросу терапии алкогольной болезни посвящено множество работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Тем не менее, все еще остается недостаточно разработанной психотерапевтическая тактика в комплексном лечении отдельных групп больных алкоголизмом, в частности, лиц с конституционально-детерминированным астеническим преморбидом, что несомненно отражается на эффективности терапии.
Нами обследовано 48 больных алкоголизмом II стадии в возрасте от 23 до 52 лет с преобладанием астенических черт характера в преморбиде (по классификации О.В. Кербикова, 1971).
Использование клинико-описательного метода показало, что исследованные больные отличались повышенной утомляемостью при умственных занятиях, физическом и эмоциональном напряжении. Они старались избегать больших нагрузок, ответственности. Характеризовались недостаточной инициативностью, неспособностью к длительному волевому напряжению. Им была свойственна застенчивость, робость, неуверенность в себе, заниженная самооценка. В незнакомых компаниях они чувствовали себя неуверенно, не стремились к лидерству, старались держаться в стороне. Типичным для них было сочетание чувства неполноценности, собственной недостаточности с болезненно ранимым самолюбием. Вместе с тем, они отличались трудолюбием, добросовестностью, чувством долга, требовательностью к себе и окружающим.
Анализ личностных опросников ММРI у обследованных больных имел следующие результаты: Нs>70, Д<70, Ну<70, Рd<70, Ра<70, Рt>70, Sc<70, Ма<70, при L<70, F<70, К<70, т.е. повышены показатели по клиническим шкалам «ипохондрия» и «психастения».
Результаты опросников Айзенка выявили в среднем показатели по шкале «нейротизм» – 17, по шкале «экстра – интраверсия» – 5, что соответствует типу темперамента «меланхолика».
С помощью метода психологической диагностики межличностных отношений, предложенного Л.Н.Собчик (1990), в котором обследуемому предлагалось сначала оценить свое «реальное» и «идеальное» «Я» по пунктам, а затем таким же образом дать оценку жене и руководителю на предприятии были выявлены 2 группы факторов, способствующих рецидиву заболевания. Первая группа – внешние или «психогенные» (37 человек – 77,1%), в основе которых лежали межличностные конфликты в связи с авторитарным типом руководства на предприятии и эгоистичным поведением жен, имеющих истеро-гипертимные черты характера. Вторая группа - внутренние  или «аутохтонные» (11 человек – 22,9%), причиной которых являлся внутриличностный конфликт за счет  конституциональных характерологических особенностей больных (постоянного чувства неуверенности в себе и в общении с окружающими, ранимого самолюбия и т.п.).
Выбор психотерапевтической тактики основывался на выявленных факторах, которые способствовали обострению алкогольной болезни и  преморбидных астенических черт характера пациентов.
С самых первых встреч с больными на фоне медикаментозной терапии проводилась индивидуальная психотерапия, целью которой являлось установление психотерапевтического контакта с пациентом, преодоление анозогнозии, убеждение в необходимости длительного лечения. Эмоционально-стрессовая гипнотерапия способствовала разрушению питейной установки, повышению самооценки и уверенности в своих силах, выработке отвращения к спиртным напиткам. При помощи групповой психотерапии (разыгрывание ролевых ситуаций) и поведенческой (тренинга уверенности в себе) коррегировались характерологические особенности больных, препятствующие достижению трезвости; отрабатывались умения регулировать свое эмоциональное состояние; моделировались варианты оптимального поведения ухода от питейной ситуации. Семейная психотерапия проводилась в форме супружеских пар. На первых занятиях диагностировался психологический климат в семье, анализировались роли супругов,  изучались дезадаптивные  стереотипы взаимодействия  между партнерами. На последующих занятиях происходило разыгрывание ролевых сцен, что давало возможность обучению супругов адекватным способам реагирования и поведения в семье с учетом у них  разнополюсных характерологических особенностей, а также научению распознавания проявлений обострения болезненного влечения к алкоголю.
4-м больным (8,3 %) по их настойчивой просьбе курсовое лечение было завершено методом опосредованной психотерапии («Торпедо», «Биостим») с длительностью воздержания от приема алкоголя от 1 до 5 лет.
Из 48 обследованных у 36 больных (75,0 %) был прослежен катамнез (длительность катамнеза от 1 до 3 лет). Катамнестическое исследование показало, что используемые психотерапевтические программы позволили получить ремиссию до года у 22,2 % больных, от 1 до 2 лет – у 50,0 % больных, от 2 лет и более – у 27,8 % больных.

15. Проблемы профессиональной подготовки студентов-психологов

15. Вирясова Е.И., Дубовый Л.М., Тарасов С.В. Проблемы профессиональной подготовки студентов-психологов. // Сборник научно-практической конференции «10 лет выпуску психологов в Пензе». – Пенза, 2001.

15 Проблемы профессиональной подготовки студентов – психологов. Печ. Сборник научно – практической конференции «10 лет выпуску психологов в Пензе». – Пенза, 2001 г. С 18-19 0,125 Л.М.Дубовый, Е.И.Вирясова

 Проблемы профессиональной подготовки студентов-психологов


Дубовый Л.М., Вирясова Е.И., Тарасов С.В.


ПГПУ им. В.Г. Белинского, г. Пенза, РФ



Как известно, рефлексия – это механизм отражения личностных смыслов и принципов действия посредством установления связей между конкретной ситуацией и мировоззрением личности, лежащий в основе самоконтроля и саморегуляции личности в общении и деятельности. Возможности рефлексивного механизма изменяются, т.к. объём информации и практического опыта нарастает на протяжении жизни человека, а работа рефлексивного механизма во многом определяется качественным уровнем тех эталонов, которые человек привлекает для решения задач самоконтроля и саморегуляции. Освоение рефлексии в различных видах происходит неодинаково. В предметной сфере – человек сначала учится контролировать свою деятельность по определённому образцу, вначале внешнему, затем внутреннему и, наконец, представлениям об образце. В социально – психологической сфере логика развития рефлексивного механизма обратная: вначале человек познаёт свой собственный психический мир и мир человеческих взаимоотношений, а затем уже учится его контролировать. Достижение высших уровней в одной области не гарантирует хорошие результаты при активизации рефлексии другого вида. Человек может прекрасно справляться с собственной работой, при этом совершенно неправильно понимая сложившуюся вокруг него ситуацию социальных взаимоотношений.
Сложившаяся в высшей школе теоретико-ориентированная подготовка студентов, не способствует формирование профессиональной рефлексии и практико-ориентированных специальностях, в частности при подготовке практических психологов. И дело не только в том, что социальный опыт нельзя приобрести в имитации деятельности. Дело в том, что приобретаемый профессиональный опыт должен быть личностно – значимым для каждого студента. Как же этого добиться?
Мы предложили  соединить тренинг и видеообратную связь при отработке личностных проблем каждого студента в курсах психокоррекции и активных психолого-педагогических методах обучения. В процессе работы студенты сталкивались с различного рода проблемами, как межличностных коммуникаций, так и  собственных личностных проблем. Осознание  наличия такого рода проблем вело к разработке тренингов по соответствующим темам и способствовало формированию профессиональной рефлексии.
Мировой опыт показывает, что работа с проблемами клиента не должна решать собственные проблемы тренера. Но при этом речь идёт о терапевтических группах. В нашем же случае – речь идёт об учебной группе, задачей которой является помощь студенту в осознании и коррекции своих проблем, с тем чтобы, выработав навыки профессиональной рефлексии при решении собственно значимых проблем, он смог бы в будущем помочь решить проблемы своим клиентам.
Студенты самостоятельно составляли программы тренингов, максимально детализировали шаги предстоящей работы. Параллельно велась работа с отсроченной  видеообратной связью. В процессе работы выявились особенности отношения студентов к профессиональной деятельности. Так, студенты третьего курса  проявили хорошие знания по различным теоретическим разделам психологии и высказывали запросы на демонстрацию практических приёмов профессиональной деятельности. При этом у большинства студентов отсутствовало понимание важности самостоятельной деятельности и наблюдалась тревога и страх перед такой деятельностью, когда она им предлагалась.
Проведение тренингов по значимым для них проблемам способствовало созданию психологического образа ситуации, вело к «прочувствованию» происходящего вплоть до катарсисческого  отреагирования в некоторых случаях.
Наблюдение за студентами и их самоотчёты показывают, что предложенный метод занятий обладает большой эффективностью для осознания себя в профессии, способствует осознанному подходу к изучению теоретического материала по специальности, и что самое главное, на наш взгляд, способствует интеграции всех изучаемых дисциплин при анализе  психологических проблем клиента, с целью оказании ему помощи в их решении.
Ещё большему закреплению профессиональной рефлексии способствует самостоятельная работа студентов старших курсов с первокурсниками при решении задачи их адаптации к обучению в ВУЗе, которая проводится в рамках работы психологической службы факультета

14. Формирование профессиональной рефлексии у студентов – будущих психологов

14. Вирясова Е.И., Дубовый Л.М., Тарасов С.В. Формирование профессиональной рефлексии у студентов – будущих психологов. // Современные проблемы социальной психологии. Сборник материалов научно-практической конференции. – Пенза, 2001

14 Формирование профессиональной рефлексии у студентов – будущих психологов Печ. Современные проблемы социальной психологии. Сборник материалов научно - практической конференции. – Пенза, 2001 г. С 28-30 0,125 Л.М.Дубовый, Е.И.Вирясова

 ФОРМИРОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕФЛЕКСИИ У СТУДЕНТОВ, БУДУЩИХ ПСИХОЛОГОВ


Дубовый Л.М., Вирясова Е.И., Тарасов С.В.


ПГПУ им. В.Г. Белинского, г. Пенза, РФ



Как известно, рефлексия – это механизм отражения личностных смыслов и принципов действия посредством установления связей между конкретной ситуацией и мировоззрением личности, лежащий в основе самоконтроля и саморегуляции личности в общении и деятельности. Возможности рефлексивного механизма изменяются, т.к. объём информации и практического опыта нарастает на протяжении жизни человека, а работа рефлексивного механизма во многом определяется качественным уровнем тех эталонов, которые человек привлекает для решения задач самоконтроля и саморегуляции. Освоение рефлексии в различных видах происходит неодинаково. В предметной сфере – человек сначала учится контролировать свою деятельность по определённому образцу, вначале внешнему, затем внутреннему и, наконец, представлениям об образце. В социально – психологической сфере логика развития рефлексивного механизма обратная: вначале человек познаёт свой собственный психический мир и мир человеческих взаимоотношений, а затем уже учится его контролировать. Достижение высших уровней в одной области не гарантирует хорошие результаты при активизации рефлексии другого вида. Человек может прекрасно справляться с собственной работой, при этом совершенно неправильно понимая сложившуюся вокруг него ситуацию социальных взаимоотношений.
Сложившаяся в высшей школе теоретико-ориентированная подготовка студентов, не способствует формирование профессиональной рефлексии в практико-ориентированных специальностях, в частности, при подготовке практических психологов. И дело не только в том, что социальный опыт нельзя приобрести в имитации деятельности. Дело в том, что приобретаемый профессиональный опыт должен быть личностно – значимым для каждого студента. Как же этого добиться?
Мы предложили  соединить тренинг и видеообратную связь при отработке личностных проблем каждого студента в курсах психокоррекции и активных психолого-педагогических методах обучения. В процессе работы студенты сталкивались с различного рода проблемами, как межличностных коммуникаций, так и  собственных личностных проблем. Осознание  наличия такого рода проблем вело к разработке тренингов по соответствующим темам и способствовало формированию профессиональной рефлексии.
Мировой опыт показывает, что работа с проблемами клиента не должна решать собственные проблемы тренера. Но при этом речь идёт о терапевтических группах. В нашем же случае – речь идёт об учебной группе, задачей которой является помощь студенту в осознании и коррекции своих проблем, с тем чтобы, выработав навыки профессиональной рефлексии при решении собственно значимых проблем, он смог бы в будущем помочь решить проблемы своим клиентам.
Студенты самостоятельно составляли программы тренингов, максимально детализировали шаги предстоящей работы. Параллельно велась работа с отсроченной  видеообратной связью. В процессе работы выявились особенности отношения студентов к профессиональной деятельности. Так, студенты третьего курса  проявили хорошие знания по различным теоретическим разделам психологии и высказывали запросы на демонстрацию практических приёмов профессиональной деятельности. При этом у большинства студентов отсутствовало понимание важности самостоятельной деятельности и наблюдалась тревога и страх перед такой деятельностью, когда она им предлагалась.
Проведение тренингов по значимым для них проблемам способствовало созданию психологического образа ситуации, вело к «прочувствованию» происходящего вплоть до катарсисческого  отреагирования в некоторых случаях.
Наблюдение за студентами и их самоотчёты показывают, что предложенный метод занятий обладает большой эффективностью для осознания себя в профессии, способствует осознанному подходу к изучению теоретического материала по специальности, и что самое главное, на наш взгляд, способствует интеграции всех изучаемых дисциплин при анализе  психологических проблем клиента, с целью оказании ему помощи в их решении.
Ещё большему закреплению профессиональной рефлексии способствует самостоятельная работа студентов старших курсов с первокурсниками при решении задачи их адаптации к обучению в ВУЗе, которая проводится в рамках работы психологической службы факультета